تبلیغات
پرستاری - کانولاسیون وریدهای محیطی
یکشنبه 28 اسفند 1390  ساعت 22 و 24 دقیقه و 52 ثانیه    ویرایش: - -

کانولاسیون وریدهای محیطی

مقدمه : دستیابی به یک مسیر داخل وریدی محیطی مهارتی ضروری برای تمام پزشکان است. اگرچه این امر یکی از آسان‌ترین اقدامات تهاجمی در نظر گرفته می‌شود، تبحر در این مداخله بالقوه حیات‌بخش نیازمند مهارت تمرین شده و تجربه است...

اندیکاسیون‌ها

کاتتریزاسیون ورید محیطی در گستره وسیعی از اقدامات بالینی شامل تجویز وریدی داروها، هیدراسیون داخل وریدی و انتقال خون و فراورده‌های خون و نیز حین جراحی، هنگام مراقبت‌های اورژانس و در سایر موقعیت‌هایی که در آنها دسترس مستقیم به جریان خون مورد نیاز است کاربرد دارد.

 

کنتراندیکاسیون‌ها

کنتراندیکاسیون‌های نسبی جایگذاری کاتتر محیطی در یک محل خاص در بدن ممکن است شامل عفونت، فلبیت، وریدهای اسکلروزه، انفیلتراسیون داخل وریدی قبلی، سوختگی‌ها یا آسیب تروماتیک پروگزیمال به محل ورود، فیستول
شریانی‌ـ‌ وریدی در یک اندام و اقدامات جراحی درگیر کننده یک اندام باشند.

سایر موقعیت‌ها ممکن است مانع از دستیابی به مسیر وریدی محیطی شوند. به عنوان مثال، دهیدراسیون خیلی شدید یا شوک ممکن است انجام کانولاسیون وریدهای محیطی کلاپس شده را ناممکن سازند. هنگامی که دستیابی به وریدهای محیطی غیرممکن است و در موقعیت‌هایی که در آنها دستیابی به وریدهای محیطی خیلی طول می‌کشد، جایگذاری یک کاتتر وریدی مرکزی یا داخل استخوانی یا کات‌دان وریدی محیطی ممکن است مورد نیاز باشد.

آناتومی

درک دقیق و کامل سیستم‌های وریدی اندام‌های فوقانی و تحتانی، کانولاسیون موفق را تسهیل می‌سازد. اندام‌های فوقانی دو سیستم وریدی اصلی دارند: وریدهای سفالیک و بازیلیک (شکل1). سیستم وریدی اندام‌های تحتانی از وریدهای صافن بزرگ و کوچک تشکیل شده است.

 


شکل 1. وریدهای بازیلیک و سفالیک اندا مهای فوقانی.

 

 

انتخاب محل

انتخاب محل برای کانولاسیون وریدی به عوامل بسیاری شامل استفاده هدفمند از کاتتر، در دسترس بودن ورید با توجه به وضعیت بیمار، سن و راحتی بیمار و اورژانس بودن وضعیت بستگی دارد. به طور کلی، وریدهای اندام فوقانی ارجح هستند زیرا نسبت به وریدهای اندام تحتانی بادوام‌ترند و با عوارض کمتری همراه هستند.

محل‌های ارجح برای کانولاسیون، وریدهای ساعد هستند. ورید کوبیتال میانی که حفره آنته‌کوبیتال را قطع می‌کند، به‌طور شایعی در موقعیت‌های اورژانس تحت کانولاسیون قرار می‌گیرد زیرا قادر به پذیرش کاتترهای بزرگ است و جایگذاری کاتتر در آن ممکن است آسان‌تر از سایر وریدها در ساعد باشد. با این حال، احتیاط در اجتناب از کانولاسیون سهوی شریان بازویی که معمولا بلافاصله در سمت مدیال ورید کوبیتال میانی قرار دارد الزامی است. احتیاط مشابهی برای شریان‌های رادیال و اولنار در سطح ورید کوبیتال باید اعمال شود – لمس با دقت به منظور شناسایی ضربان‌های شریانی می‌تواند احتمال این عارضه را به حداقل برساند.

هنگامی که وریدهای اندام فوقانی غیرقابل دستیابی هستند،‌ وریدهای پشت پا یا وریدهای صافن اندام تحتانی ممکن است مورد استفاده قرار گیرند. کانولاسیون این وریدها با میزان بالاتر بروز ترومبوز و آمبولی همراه است. با این حال، این خطر در کودکان و نوزادان کمتر از بزرگسالان است؛ از این رو، هنگامی که کانولاسیون اندام‌های فوقانی در یک کودک یا نوزاد با شکست مواجه می‌شود،‌ وریدهای ساق و پا یک جایگزین قابل قبول به‌شمار می‌روند. سایر محل‌های کانولاسیون وریدی جایگزین شامل وریدهای اسکالپ که در نوزادان و کودکان کم‌سن مورد استفاده قرار می‌گیرند و ورید ژوگولار خارجی هستند.

 

تجهیزات

تجهیزات را گردآوری کنید و آنها را پیش از آغاز عمل در کنار تخت آماده نمایید. شما نیازمند دستکش، محافظ چشم، تورنیکه غیرلاتکس، محلول ضدعفونی کننده با پایه کلرهگزیدین، گاز استریل 2×2، محلول سالین، یک نوار چسب و یک پانسمان مسدودکننده شفاف، یک کاتتر با اندازه مناسب (که از شماره 14 تا شماره 24 می‌تواند متغیر باشد)، یک سرم همراه با ست سرم و ظرف مخصوص وسایل نوک تیز هستید. یک ماده بی‌حس کننده موضعی را می‌توان در صورتی که کاتتر شماره 20 یا بزرگ‌تر باشد مورد استفاده قرار داد.

 

نوع و اندازه کاتتر

کاتترهای زیادی وجود دارند که از نظر شکل، طول و مکانیسم‌های حفاظتی متغیرند(شکل2). مکانیسم‌های حفاظتی متفاوتی برای به حداقل رساندن احتمال فرورفتن سهوی سوزن به بدن ایجاد شده‌اند. سوزن‌ها همیشه باید به طور مناسبی در ظرف مخصوص وسایل نوک تیز دور انداخته شوند.

 


شکل 2. انواع مختلف کاتترها.

اندازه کاتتر مورد استفاده به موقعیت بالینی بستگی دارد. کوچک‌ترین کاتتر موثر باید مورد استفاده قرار گیرد. زیرا کاتترهای کوچک موجب ایجاد مقاومت کمتری در مقابل جریان خون در اطراف کانول می‌شوند و با عوارض کمتری همراه هستند. کاتترهای بزرگ، نظیر کاتترهای شماره‌های 14 و 16 در موقعیت‌های حاد برای احیا با مایع کاربرد دارند. متغیرهای دیگری که ممکن است بر روی اندازه کاتتر مورد استفاده تاثیر داشته باشند شامل اندازه رگ (وابسته به سن)، نیاز به تجویز با فشار دوزهای یکباره مواد حاجب یا داروها و ویسکوزیته مایع تزریق شده هستند.

 

آمادگی

نحوه عمل را برای بیمار شرح دهید و هر گونه پرسش خاص یا نگرانی را مورد توجه قرار دهید. درباره عوارض بالقوه‌ای نظیر خونریزی، کبودی و عفونت با بیمار بحث نمایید. شما باید در هنگام جایگذاری کاتتر وریدی محیطی از اصول حفاظتی استاندارد پیروی کنید.

 

وضعیت‌ بیمار

هنگامی که محل انتخابی در اندام فوقانی بیمار است، وی باید در وضعیت خوابیده به پشت قرار داده شود و بازوی بیمار تکیه‌گاه داشته باشد. برای کانولاسیون وریدی موفقیت‌آمیز، یک وضعیت راحت برای فرد عمل کننده و نوردهی مناسب حایز اهمیت است.

 


 

نحوه عمل

تورنیکه را 10-8 سانتی‌متر بالاتراز محل ورودی هدف با یک نیم‌گره ببندید. تورنیکه را همسطح پوست قرار دهید و دو سر آن را نزدیک کنید و از روی یکدیگر عبور دهید. دوسر تورنیکه را بکشید و با یک انگشت، یک سر تورنیکه را به زیر حلقه برانید به طوری که انتهای این سر به سمت مخالف محل ورود سوزن باشد.

در هنگام ارزیابی یک ورید برای کانولاسیون، وریدهای در دسترس را مشاهده و لمس کنید. به آرامی اندام را بچرخانید یا زاویه نور را تنظیم کنید تا حدود رگ مورد نظر بهتر آشکار گردد. به منظور لمس یک رگ، نوک یک یا دو انگشت خود را بر روی رگ قرار دهید و به آرامی فشار وارد کنید. فشار را بردارید و بازگشت ورید را در مرحله پرشدن مجدد مشاهده و احساس کنید.

هنگامی که ورید مورد نظر را انتخاب کردید، محل را با محلول ضدعفونی کننده حاوی کلرهگزیدین و با حرکت جلو و عقب تمیز نمایید. اجازه دهید تا محل کاملا خشک شود. ناحیه را دوباره لمس نکنید.

در صورتی که از یک کاتتر با شماره بزرگ استفده می‌کنید، می‌توان محل را با یک تزریق موضعی، کرم موضعی یا با بی‌حسی سرمایشی (aisehtsenaoyrc) با اتیلن گلیکول بی‌حس کرد.

به منظور آماده‌سازی کاتتر، سوزن فلزی و کانول پلاستیکی را از نظر هر گونه آسیب یا آلودگی مورد بررسی قرار دهید. پوشش کانول پلاستیکی را بچرخانید تا مطمئن شوید که به آسانی از سوزن فلزی جدا می‌شود. نوک کانول را روی سطح اریب نوک سوزن فلزی حرکت ندهید چراکه ممکن است انتهای کانول آسیب ببیند.

وریدهای سطحی به راحتی جابه‌جا می‌شوند و لازم است که آنها را ثابت نمود. از دست غیرغالب خود برای اعمال کشش به پوست دیستال محل سوراخ کردن ورید استفاده کنید. در صورتی که کاتتر در سطح پشتی دست جایگذاری می‌شود، دست بیمار را با دست غیرغالب خود بگیرید به طوری که انگشتان شما زیر کف دست بیمار قرار گیرند. دست بیمار را به سمت پایین بکشید تا مچ خم شود و از شست خود برای سفت و کشیده نگه داشتن پوست دست بیمار کمک بگیرید(شکل3). در صورتی که یک ورید ناحیه ساعد انتخاب شده است، با دست غیرغالب خود ساعد بیمار را بگیرید و انگشت شست خود را روی پوست دیستال محل سوراخ شدن ورید قرار دهید و آن را به سمت پایین بکشید. همواره و در سرتاسر عمل دست بیمار را محکم بگیرید.

 

 
شکل 3. کشیده نگه داشتن پوست پیش از ورود سوزن.

با دست غالب خود، کاتتر را در حالتی که انتهای ست سرم اریب آن به سمت بالا است، با زاویه 30-5 درجه از میان پوست به داخل ورید وارد کنید (شکل 4). زاویه مورد استفاده برای ورود به ورید وابسته به عمق ورید است. برای وریدهای سطحی به زاویه کمتری نیاز است.

 


شکل 4. وارد کردن کاتتر.

 

کاتتر را خیلی عمیق وارد نکنید زیرا احتمال سوراخ شدن دیواره مقابل (دورتر) ورید وجود دارد. هنگامی که کاتتر وارد ورید شد، مراقب و نظاره‌گر پس زدن خون که به آرامی محفظه کاتتر را پر می‌کند باشید.

وقتی سوزن فلزی و کانول پلاستیکی در مجرا قرار دارند،‌ کاتتر را پایین آورید تا موقعی که تقریبا به موزات پوست قرار گیرد. انتهای کاتتر را با انگشتان شست و اشاره دست غالب خود بگیرید. همچنان کشش را بر ورید و پوست اعمال کنید، سوزن را ثابت نگه دارید و با دقت کاتتر را به داخل ورید به جلو برانید.

هنگامی که کاتتر به طور کامل وارد ورید شد، تورنیکه را باز کنید. به منظور جلوگیری از اتلاف خون از محفظه باز کانول پلاستیکی در هنگام خارج کردن سوزن، مستقیما بر روی ورید و پروگزیمال به انتهای کاتتر فشار وارد نمایید و یک گاز را زیر محفظه کانول قرار دهید. سوزن فلزی را از کانول پلاستیکی خارج کنید و آن را درون ظرف مخصوص وسایل نوک تیز قرار دهید.

هیچ‌گاه تلاش نکنید تا سوزن فلزی را مجددا داخل کانول پلاستیکی وارد کنید. انجام چنین کاری ممکن است سبب پاره شدن کانول پلاستیکی و آزاد شدن تکه‌هایی از آن درون جریان خون شود و به آمبولی احتمالی منجر گردد.

اطمینان حاصل کنید که تورنیکه باز شده است و با پر کردن کانول با نرمال سالین باز بودن آن را مورد تایید قرار دهید. حجم مورد استفاده به اندازه ورید و شماره کاتتر بستگی دارد. بررسی کنید که هیچ‌گونه تورم، قرمزی، نشت یا ناراحتی در اطراف محل ورود وجود نداشته باشد.

ست سرم را به کانول متصل نمایید و تزریق مایع را آغاز کنید. ایده‌آل آن است که شما کانول را با یک پانسمان مسدودکننده شفاف که برروی محفظه کانول قرار می‌گیرد ثابت و محکم نمایید. مطمئن شوید که محفظه کانول واضحا از ورای پانسمان دیده می‌شود و پایش آن آسان است.

پس از ثابت کردن کانول با نوار چسب، ست سرم را حلقه کنید و آن را دور از محل ورود ثابت نمایید. حلقه کردن لوله از جابجایی اتفاقی کانول پیشگیری می‌کند، نیاز به دستکاری کانول را کاهش می‌دهد و خطر آلودگی یا آسیب وریدی را کم می‌کند. توصیه می‌شد که تاریخ جایگذاری کانول بر روی پانسمان نوشته شود تا تعیین مدت زمان باقی ماندن کانول در محل آسان گردد. به منظور کاهش احتمال عفونت، اندیکاسیون‌های کاتتریزاسیون ورید محیطی را به طور مداوم مرور کنید و در کوتاه‌ترین زمان ممکن کانول را خارج نمایید.

 


شکل 5. تورم ناشی از تجویز مایعات به داخل فضای زیرجلدی.

 

رفع مشکل

هنگامی که مشاهده یک ورید یا تشخیص آن با لمس مشکل است، از چندین روش می‌توان برای افزایش اتساع آن استفاده نمود. این روش‌ها عبارتند از: پایین آوردن بازو زیر سطح قلب، ضربه زدن آرام بر روی ورید، وادار کردن بیمار به باز و بسته کردن مکرر مشت خود و به کارگیری کمپرس گرم روی محل انتخابی به منظور افزایش اتساع عروق. ترانس ایلومیناسیون یا سونوگرافی نیز ممکن است به منظور کمک به پیدا کردن یک ورید مورد استفاده قرار گیرند.

در صورتی که نوک سوزن وارد رگ شده باشد ولی خود کانول هنوز وارد نشده باشد ممکن است خون به داخل فضای کانول پس بزند. از این مشکل می‌توان با کاهش زاویه کاتتر و جلو بردن سوزن در داخل ورید به اندازه چند میلی‌متر اجتناب نمود.

یک دریچه درون ورید ممکن است از جلو رفتن کاتتر وارد شده ممانعت به عمل آورد. در صورت وقوع چندین حالتی، محفظه کانول را در محل نگه دارید، تورنیکه را باز کنید و لوله ست سرم را به کانول متصل نمایید. مایع در حال جریان در داخل ورید ممکن است دریچه رگ را باز کند و اجازه وارد شدن کامل را به کانول بدهد.

گاهی هنگامی که کاتتر خارج از ورید قرار دارد یا وقتی که کاتتر دیواره مقابل ورید را سوراخ کرده است، به جلو راندن کاتتر امکان‌پذیر است. هر کدام از این موقعیت‌ها ممکن است سبب درد و تورم در محل ورود شوند چراکه مایعات داخل وریدی به داخل بافت زیرجلدی وارد می‌شوند(شکل5). در صورت وقوع این حالت، کانول را باید به طور کامل بیرون کشید و یک کانول دیگر را در یک محل دیگر وارد نمود.

هنگامی که تلاش برای جایگذاری کانول ناموفق است، تلاش‌های بعدی باید در وریدی پروگزیمال به محل سوراخ اولیه انجام گیرد.

 

عوارض

شایع‌ترین عوارض ناشی از جایگذاری کانول وریدی عبارت‌اند از: درد، کبودی، عفونت باکتریایی، نشت مایع به خارج از رگ، فلبیت، ترومبوز، آمبولی و آسیب عصب. روش استریل مناسب و انتخاب کاتتر با اندازه مناسب ممکن است عوارض را برطرف سازد.

از تجویز مناسب و کافی مایع اطمینان حاصل کنید یا کانول را با سالین شستشو دهید تا از عوارض وخیم‌تری چون ترومبوز و آمبولی پیشگیری شود.

 

خلاصه

شانس جایگذاری موفقیت‌آمیز کانول وریدی محیطی با توجه دقیق به اتخاذ روش مناسب، استفاده از تجهیزات مناسب، آشنایی با آناتومی و دانستن رویکردهای متنوع به منظور دستیابی به وریدهای محیطی افزایش می‌یابد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۷

   


نظرات()  
buy tadalafil pills
جمعه 16 آذر 1397 ساعت 10 و 24 دقیقه و 16 ثانیه

Fantastic information, Kudos.
the best site cialis tablets tarif cialis france cialis manufacturer coupon achat cialis en suisse cialis tadalafil cialis patentablauf in deutschland preis cialis 20mg schweiz cialis ahumada only now cialis 20 mg cuanto cuesta cialis yaho
Cialis prices
پنجشنبه 15 آذر 1397 ساعت 15 و 13 دقیقه و 12 ثانیه

You actually suggested it exceptionally well!
cialis 30 day trial coupon 200 cialis coupon cialis generico en mexico sublingual cialis online cialis tablets cialis authentique suisse cialis official site generic cialis at walmart we like it safe cheap cialis buy cialis online cheapest
Generic cialis
چهارشنبه 14 آذر 1397 ساعت 19 و 18 دقیقه و 35 ثانیه

Superb forum posts. Appreciate it!
dosagem ideal cialis cialis with 2 days delivery click now cialis from canada if a woman takes a mans cialis cialis 5 mg effetti collateral we recommend cialis best buy canadian drugs generic cialis cipla cialis online wow look it cialis mexico does cialis cause gout
Cialis online
چهارشنبه 14 آذر 1397 ساعت 05 و 37 دقیقه و 54 ثانیه

You explained it really well!
prezzo cialis a buon mercato tarif cialis france click now cialis from canada cialis tadalafil online we use it cialis online store generic cialis 20mg tablets chinese cialis 50 mg female cialis no prescription can i take cialis and ecstasy cialis generico en mexico
Online cialis
سه شنبه 13 آذر 1397 ساعت 18 و 21 دقیقه و 37 ثانیه

Many thanks! Excellent information!
viagra or cialis cialis preise schweiz cialis uk cialis sicuro in linea cialis online cialis 20mg prix en pharmacie cialis 20 mg effectiveness deutschland cialis online buy online cialis 5mg cialis en 24 hora
Online cialis
سه شنبه 13 آذر 1397 ساعت 07 و 11 دقیقه و 11 ثانیه

You actually mentioned that fantastically.
cialis 20 mg generic cialis soft gels the best choice cialis woman cialis prices prezzo cialis a buon mercato cialis daily dose generic cialis daily dose generic side effects for cialis does cialis cause gout cialis farmacias guadalajara
buy cialis online no prescription
دوشنبه 12 آذر 1397 ساعت 19 و 12 دقیقه و 07 ثانیه

Kudos. I appreciate it!
cialis super acti cialis dosage recommendations cialis pills in singapore opinioni cialis generico cialis official site cialis great britain side effects of cialis acheter du cialis a geneve cialis tablets if a woman takes a mans cialis
buy generic cialis
دوشنبه 12 آذر 1397 ساعت 06 و 50 دقیقه و 46 ثانیه

You actually stated that well!
cialis generique the best choice cialis woman we use it cialis online store cialis generico cialis tadalafil cialis preise schweiz cialis with 2 days delivery cialis authentique suisse we choice cialis pfizer india get cheap cialis
Cialis pills
یکشنبه 11 آذر 1397 ساعت 18 و 43 دقیقه و 36 ثانیه

Thanks, I like this.
brand cialis generic 200 cialis coupon when will generic cialis be available cipla cialis online cialis reviews cialis tablets australia cialis daily reviews cialis online cialis without a doctor's prescription discount cialis
buy generic cialis pills
یکشنبه 11 آذر 1397 ساعت 06 و 21 دقیقه و 33 ثانیه

Cheers! Great stuff!
cialis pas cher paris we choice cialis uk cialis 5mg billiger we recommend cialis best buy we like it safe cheap cialis cialis herbs comprar cialis navarr what is cialis buying brand cialis online cialis great britain
buy cialis delhi
شنبه 10 آذر 1397 ساعت 19 و 05 دقیقه و 22 ثانیه

Whoa all kinds of superb knowledge!
precios cialis peru generic cialis 20mg uk non 5 mg cialis generici look here cialis order on line cialis generique 5 mg cialis farmacias guadalajara acquistare cialis internet buy cialis cheap 10 mg how do cialis pills work costo in farmacia cialis
Cialis generic
شنبه 10 آذر 1397 ساعت 05 و 59 دقیقه و 22 ثانیه

Tips very well considered!.
generic cialis in vietnam cialis 20 mg canada discount drugs cialis cialis tadalafil online venta de cialis canada free cialis we like it safe cheap cialis only here cialis pills click here cialis daily uk cialis alternative
Generic cialis
جمعه 9 آذر 1397 ساعت 18 و 42 دقیقه و 21 ثانیه

You explained that well!
cost of cialis per pill cheap cialis generic cialis levitra tadalafil 20mg enter site natural cialis buying cialis on internet cialis uk next day cialis dosage amounts canadian drugs generic cialis best generic drugs cialis
buy cialis online no prescription
جمعه 9 آذر 1397 ساعت 06 و 55 دقیقه و 40 ثانیه

You actually expressed this very well.
cialis generic availability look here cialis order on line generico cialis mexico online prescriptions cialis side effects of cialis cialis diario compra cialis 05 cipla cialis online generic cialis at the pharmacy cialis bula
Cialis prices
پنجشنبه 8 آذر 1397 ساعت 19 و 41 دقیقه و 15 ثانیه

Really tons of useful facts!
cialis para que sirve acheter cialis meilleur pri cialis y deporte cialis prezzo in linea basso cialis prezzo in linea basso side effects for cialis cialis canadian drugs cialis side effects cialis 30 day sample usa cialis online
Cialis generic
پنجشنبه 8 آذر 1397 ساعت 07 و 58 دقیقه و 15 ثانیه

Cheers! Fantastic stuff!
cialis efficacit brand cialis nl cialis authentique suisse where to buy cialis in ontario cialis generika cialis generique 5 mg cialis 5 mg para diabeticos cialis pas cher paris acquistare cialis internet 5 mg cialis coupon printable
Cialis generic
چهارشنبه 7 آذر 1397 ساعت 19 و 04 دقیقه و 39 ثانیه

Kudos. Loads of material!

prix cialis once a da cialis 20 mg how to buy cialis online usa cialis coupons if a woman takes a mans cialis bulk cialis comprar cialis 10 espa241a cialis prezzo al pubblico i recommend cialis generico click here take cialis
buy cialis online us pharmacy
چهارشنبه 7 آذر 1397 ساعت 07 و 24 دقیقه و 19 ثانیه

Amazing info. Kudos.
side effects for cialis cialis generico wow cialis tadalafil 100mg cialis generique cialis dosage recommendations pastillas cialis y alcoho try it no rx cialis tadalafil 20 mg cialis prices in england generic cialis in vietnam
Generic cialis
چهارشنبه 11 مهر 1397 ساعت 04 و 36 دقیقه و 37 ثانیه

You said it nicely..
cialis online cialis generico in farmacia cialis for daily use cuanto cuesta cialis yaho calis cialis canada cost of cialis cvs cialis pills boards we like it cialis price discount cialis
Cialis prices
دوشنبه 9 مهر 1397 ساعت 03 و 35 دقیقه و 23 ثانیه

Amazing tons of good advice!
cialis kaufen wo we choice cialis pfizer india cialis super acti precios cialis peru the best choice cialis woman cialis generic availability we choice cialis pfizer india cialis authentique suisse canadian cialis cialis uk
best canadian pharmacies online
یکشنبه 1 مهر 1397 ساعت 06 و 03 دقیقه و 47 ثانیه

Thank you, A good amount of advice!

canadian prescriptions online serc 24 mg buy vistagra usa canadian online pharmacies pharmacy canada 24 canadian pharmacy meds canadian drug store online pharmacy most reliable canadian pharmacies northwest pharmacy canada canadian drug
http://cialisvonline.com/
چهارشنبه 28 شهریور 1397 ساعت 02 و 42 دقیقه و 34 ثانیه

Cheers. Excellent information!
buy generic cialis enter site very cheap cialis purchase once a day cialis cialis online nederland cialis 20 mg best price tadalafil 20 mg buy cialis uk no prescription buying brand cialis online cialis price thailand cialis et insomni
http://cialisyoues.com/
پنجشنبه 15 شهریور 1397 ساعت 18 و 43 دقیقه و 03 ثانیه

Really plenty of terrific information!
cialis professional yohimbe cialis generika in deutschland kaufen cialis bula cialis purchasing i recommend cialis generico cialis herbs tadalafilo best generic drugs cialis cialis coupons cialis 5mg prix
canadianpharmacyies.com
چهارشنبه 14 شهریور 1397 ساعت 10 و 32 دقیقه و 32 ثانیه

Nicely put. Appreciate it!
online pharmacies legitimate online pharmacies in usa buy viagra online usa drugs for sale online canadian cialis canadian drug online drug store online pharmacies mexico pharmacy canada plus canada rx
http://cialisb.com/
دوشنبه 12 شهریور 1397 ساعت 10 و 56 دقیقه و 05 ثانیه

Thanks a lot! I value this!
tadalafil 20 mg cheap cialis opinioni cialis generico buy online cialis 5mg cialis coupons printable cialis 20mg prix en pharmacie estudios de cialis genricos cialis 20mg prix en pharmacie tadalafil 20 mg cialis 5mg billiger
http://cialisda.com/
یکشنبه 11 شهریور 1397 ساعت 19 و 11 دقیقه و 05 ثانیه

You actually expressed this very well!
cialis for sale south africa prices on cialis 10 mg cialis 05 cialis for sale in europa cialis price thailand cialis patentablauf in deutschland cialis dosage amounts cialis tablets australia cialis pills cialis billig
sildenafil usa
سه شنبه 23 مرداد 1397 ساعت 07 و 21 دقیقه و 45 ثانیه

Useful forum posts. Kudos.
online purchase viagra sildenafil prescription cheap viagra buy viagra online without a prescription get viagra cheap cheap viagra viagra prescription buy generic viagra can you buy viagra over the counter buy viagra with paypal
babecolate.com/where-you-can-buy-cialis-online-cheap.html
دوشنبه 22 مرداد 1397 ساعت 23 و 00 دقیقه و 54 ثانیه

Point very well applied..
discount cialis non 5 mg cialis generici cialis price in bangalore pastillas cialis y alcoho generico cialis mexico buy cheap cialis in uk cialis generico online generic cialis 20mg uk legalidad de comprar cialis click here cialis daily uk
Online cialis
دوشنبه 7 خرداد 1397 ساعت 11 و 17 دقیقه و 51 ثانیه

You have made the point.
cialis 100 mg 30 tablet price cialis best cialis generico in farmacia chinese cialis 50 mg cialis generico en mexico cialis kaufen bankberweisung cialis tablets australia cialis 50 mg soft tab generic cialis at walmart cialis kamagra levitra
Viagra kaufen
چهارشنبه 5 اردیبهشت 1397 ساعت 06 و 36 دقیقه و 26 ثانیه

Truly a lot of useful facts.
buy viagra overnight shipping buy uk viagra buy viagra cheap online buy viagra forum viagra online purchase buy viagra online with a prescription buy viagra with prescription buy uk viagra buying viagra without a prescription cheap generic viagra online pharmacy
 
لبخندناراحتچشمک
نیشخندبغلسوال
قلبخجالتزبان
ماچتعجبعصبانی
عینکشیطانگریه
خندهقهقههخداحافظ
سبزقهرهورا
دستگلتفکر
نمایش نظرات 1 تا 30

پرستاری