تبلیغات
پرستاری - بخیه زدن2

جدول 1. موارد ارجاع بیمار دچار پارگی به جراح

زخم‌های عمقی دست یا پا

پارگی‌های تمام ضخامت در پلک، لب یا گوش

پارگی‌هایی که اعصاب، شریان‌ها، استخوان‌ها یا مفاصل را در بر می‌گیرند

زخم‌های نافذی که عمق آنها معلوم نیست

آسیب‌های له‌شدگی (crush) شدید

آسیب‌های شدیدا آلوده که نیازمند دبریدمان هستند

زخم‌هایی که در مورد نتیجه زیباشناختی پس از ترمیم آنها نگرانی وجود دارد

توجه: در این موارد باید ارجاع بیمار به جراح را مد نظر قرار داد؛ با این حال، تصمیم‌گیری نهایی برای ارجاع، به سطح مهارت و تجربه پزشک و نبود مشکل برای درمان این قبیل پارگی‌ها از نظر وی بستگی دارد.

 

برای زخم‌های کوچک، در صورت نیاز می‌توان از بی‌حسی موضعی با محلول لیدوکایین 1 (زایلوکایین؛ mg/mL 10) یا بوپیواکایین 25/0 (مارکایین؛ mg/mL 5/2) استفاده نمود. در مورد زخم‌های وسیع که روی‌ اندام‌ها ایجاد می‌شود، برای بی‌حسی احتمالا بلوک منطقه‌ای مورد نیاز خواهد بود زیرا به این شیوه می‌توان از مصرف دوزهای سمی محلول‌های بی‌حسی موضعی (لیدوکایین: mg/kg 5-3 بدون اپی‌نفرین و حداکثر mg/kg‌7 با اپی‌نفرین؛ بوپیواکایین: mg/kg 2-1 بدون اپی‌نفرین و حداکثر mg/kg 3 با اپی‌نفرین) اجتناب نمود. در زخم‌های موجود در نواحی آناتومیک با شریانچه‌های انتهایی (مثل انگشتان دست، بینی، آلت و لاله گوش)، نباید از اپی‌نفرین که از طریق ایجاد تنگی عروقی سبب کاهش خونریزی از زخم می‌شود، استفاده کرد. با استفاده از سوزن‌های کوچک‌تر (شماره 30-25)، تزریق آهسته‌تر، گرم کردن محلول بی‌حسی یا بافر کردن آن با استفاده از بی‌کربنات سدیم 4/8 (یک میلی‌لیتر بی‌کربنات سدیم در 10 میلی‌لیتر محلول بی‌حسی موضعی) می‌توان از سوزش ناشی از تزریق ماده بی‌حسی کاست. در افرادی که نسبت به ترکیبات آمید حساسیت دارند، می‌توان از تزریق داخل درم‌ِ دیفن‌هیدرامین 1 (با افزودن یک میلی‌لیتر دیفن‌هیدرامین از محلول mg/mL 50 به 4 میلی‌لیتر سالین استریل به دست می‌آید) استفاده کرد زیرا این ماده دارای اثر بی‌حس‌کننده موضعی نیز هست. از بی‌حس‌کننده‌های موضعی نظیر کرم لیدوکایین/پریلوکایین (EMLA) نیز می‌توان استفاده کرد (به خصوص در کودکان و نیز بیمارانی که تحمل سوزن زدن را ندارند). این کرم را باید 4-1 ساعت قبل از ترمیم زخم، به پوست سالم اطراف زخم مالید و روی آن را با یک پانسمان بسته پوشاند. در نوزادان برای جلوگیری از خطر احتمالی مت‌هموگلوبینمی اکتسابی، توصیه می‌شود این کرم حداکثر به مدت یک ساعت روی پوست قرار داده شود.

تکنیک‌های ترمیم پارگی

گزینه‌های ترمیم پارگی در شرایط سرپایی عبارت‌اند از: بخیه زدن، استفاده از چسب‌های بافتی، استفاده از استاپلر و نوار چسب‌های مخصوص بستن پوست. پزشکان باید از دانش عملی کار با این روش‌ها برخوردار باشند و از جمله بدانند که کدام روش بستن زخم برای یک بیمار بخصوص مناسب است و نیز برای دستیابی به بهترین نتایج، عمل ترمیم زخم چگونه باید انجام شود. بهترین روش در زخم‌هایی که نیازمند دبریدمان وسیع و یا بستن زخم با نزدیک کردن چندین لایه [عضله، زیرجلد و جلد] هستند، بخیه زدن است. در نواحی که پوست تحت کشش است (مثلا روی مفاصل) و یا ضخامت درم زیاد است (مثل پوست پشت)، باید از بخیه زدن یا بستن زخم به کمک استاپلر استفاده نمود. در نواحی که پوست تحت کشش چندانی نیست (مانند صورت، ساق و پشت دست) می‌توان با موفقیت از چسب‌های بافتی استفاده کرد (به ویژه در کودکان).

صرف‌نظر از محل آسیب یا روش مورد استفاده برای ترمیم پارگی، در تمام این روش‌ها باید از اصول مشترکی پیروی کرد. اصول استریل از جمله استریل نمودن محدوده عمل و پوشیدن دستکش و نیز مراقبت عمومی برای جلوگیری از مواجهه با مایعات بدن باید رعایت شود. در زخم‌های عمقی باید از روش بستن چند لایه با استفاده از نخ‌های بخیه قابل‌جذب و احیاناً تعبیه یک درن موقت به منظور کاستن از احتمال تشکیل هماتوم یا عفونت آتی استفاده کرد. روش بستن چندلایه می‌تواند با بهم رساندن لبه‌های متقابل زخم و نزدیک هم قرار دادن آنها و نیز کاستن از کشش نسجی در محل ترمیم زخم، نتایج زیبا‌شناختی را بهبود بخشد.

بخیه زدن

بخیه زدن بهترین روش برای ترمیم پارگی‌هاست. از نخ‌های قابل جذب مانند پلی‌گلاکتین 910 (ویکریل)، پلی‌گلی‌کولیک اسید (دکسون) و پلی‌گلکاپرون 25 (مونوکریل) برای بستن زخم‌های عمیقی که باید در چند لایه ترمیم شوند، استفاده می‌گردد. اگرچه این نخ‌ها با سرعت‌های متفاوتی جذب می‌شوند، معمولا همه آنها نهایتا ظرف 8-4 هفته جذب خواهند شد. نخ نایلون و سایر نخ‌های غیرقابل جذب تک‌رشته‌ای (مثل پلی‌پروپیلن [پرولن]) را باید کشید. نقش بخیه‌های قابل‌ جذب در ترمیم زخم‌های موجود در نواحی کم‌کشش پوست همچنان در حال بررسی است. به نظر می‌رسد میزان باز شدن (dehiscence) زخم، نتایج زیبا‌شناختی و خطر عفونت زخم در بخیه‌های قابل جذب با بخیه‌های غیرقابل جذب همسان باشد و از طرفی، بخیه‌های قابل جذب هزینه‌ـ‌اثربخش‌تر نیز هستند زیرا نیازی به کشیدن آنها نیست. در حال حاضر دیگر از نخ سیلک برای بستن پوست استفاده نمی‌شود (به دلیل قدرت کشش‌پذیری[tensile strength] ضعیف و واکنش بافتی زیاد).

بهترین نتایج زیباشناختی را می‌توان با استفاده از ظریف‌ترین نخ بخیه ممکن (بسته به ضخامت پوست موضع و میزان کشش پوست در محل زخم) به دست آورد. به طور کلی، نخ‌های 0-3 و 0-4 برای دوختن زخم‌های روی تنه، نخ‌های 0-4 یا 0-5 برای دوختن زخم‌های روی اندام‌ها و پوست سر و نخ‌های 0-5 یا 0-6 برای بخیه کردن زخم‌های روی صورت مناسب هستند. در برخی از جمعیت‌ها (با توجه به رنگ مو) می‌توان برای افتراق نخ بخیه از موی فرد، از نخ‌های بخیه آبی‌رنگ استفاده نمود.

پارگی‌های مخاطی (مثل پارگی مخاط دهان، زبان یا ناحیه تناسلی) که خونریزی یا عمق قابل‌توجهی دارند و لایه‌های عضلانی را درگیر ساخته‌اند و یا با پیامدهای کارکردی یا زیباشناختی مهمی همراه هستند (مثلا ایجاد شکاف در زبان)، باید ترمیم شوند. در این موارد باید از نخ‌های قابل جذب 0-3 یا 0-4 استفاده کرد.

پس از آماده‌سازی زخم، روش مناسب برای بخیه زدن را باید انتخاب کرد. زخم عمیق و چند لایه را باید با استفاده از بخیه‌های غیرممتد ساده و نخ‌های قابل جذب ترمیم نمود (شکل1،A).

 اکثر زخم‌های دیگر را می‌توان به خوبی با بخیه‌های غیرممتد ساده و نخ‌های بخیه غیرقابل جذب دوخت. سوزن بخیه را باید با زاویه 90 درجه وارد پوست کرد و حرکت آن در پوست باید از راستای انحنای سوزن تبعیت کند که این مهم با چرخاندن مچ دست حین ورود و خروج سوزن از پوست محقق می‌شود. این روش سبب می‌شود تا لبه‌های زخم رو به بیرون (eversion) قرار گیرند (شکل 2) تا جای جبرانی باشد برای کشش نهایی که در جریان التیام زخم و در اثر ایجاد جوشگاه به وجود می‌آید. به طور مرسوم، اولین بخیه معمولا در وسط زخم زده می‌شود و بقیه بخیه‌ها به صورت قرینه در دو سوی آن زده می‌شوند تا زخم به طور کامل بسته شود.


پرستاری