تبلیغات
پرستاری - افسردگی حین بارداری

افسردگی حین بارداری

خانم متاهل 24 ساله‌ای با سابقه یک ماهه کاهش تمرکز و علایق، بی‌خوابی، احساس خستگی، گریه کردن و خلق افسرده مراجعه می‌کند. بیمار در هفته دهم بارداری است و از 3 هفته قبل دیگر به سرکار نمی‌کرد و بیشتر وقت خود را در رختخواب سپری می‌کند. دو سال قبل به دنبال تلاش برای خودکشی، بیمار با استفاده از یک دوره کوتاه مدت سرترالین با دوز روزانه، 5 میلی‌گرم به طور موفقیت‌آمیز درمان شده است. بیمار عنوان می‌کند که خواهان ادامه بارداری خود است و در حال حاضر افکار خودکشی ندارد. چه توصیه‌ای برای بیمار دارید؟

مساله بالینی

افسردگی ماژور یکی از اختلالات ذهنی شایع و قابل درمان و یکی از علل عمده ناتوانی به شمار می‌رود. در بررسی‌های پیمایشی جمعیتی، تقریبا 7 از بزرگسالان افسردگی را در 12 ماه پیش از بررسی و 7/12 از آنان افسردگی حین بارداری را گزارش کرده‌اند.

معیارهای تشخیصی برای افسردگی ماژور در جدول 1 فهرست شده‌اند. افسردگی‌هایی که واحد تمام معیارها نباشند همچنان می‌توانند باعث اختلال قابل توجه شوند و نیازمند درمان هستند.

قوی‌ترین عامل خطرزا برای افسردگی حین بارداری وجود سابقه قبلی افسردگی است. سایر عوامل خطرزا شامل سابقه خانوادگی افسردگی یا اختلال دوقطبی، بدرفتاری در دوران کودکی، تنها بودن مادر، داشتن بیش از 3 فرزند، سیگار کشیدن، درآمد پایین، سن زیر 20 سال، ناکافی بودن حمایت اجتماعی و خشونت خانگی هستند.

پیامدهای افسردگی حین بارداری شامل اشکال در انجام فعالیت‌های معمول و ناتوانی در انجام مراقبت‌های بارداری؛ داشتن رژیم غذایی ناکافی؛ استفاده از سیگار، الکل و سایر مواد زیانبار و خطر آسیب زدن به خود یا خودکشی هستند. افسردگی می‌تواند بر میزان رشد جنین و نیز خلق وجود رفتار بعدی وی در دوران کودکی موثر باشد. افسردگی پس از زایمان در زنان مبتلا به افسردگی حین بارداری در مقایسه با زنان غیر افسرده بیشتر است و می‌تواند باعث اختلال در مراقبت از نوزاد، ارتباط مادر و فرزند، مراقبت از سایر فرزندان و ارتباط با همسر گردد.

افسردگی اغلب ماهیتی عود کننده دارد به طوری که تقریبا 90 از مبتلایان بیش از یک دوره بیماری را تجربه می‌کنند. مسیر طبیعی افسردگی ماژور (مرتبط یا غیر مرتبط با بارداری) متغیر است. داده‌های طولی مربوط به بیماران غیرباردار نشان داده‌اند که احتمال بهبود بدون درمان در هفته اول پس از تکمیل معیارهای تشخیص معادل 20 است در حالی که با طولانی شدن مدت ابتلا این میزان کاهش پیدا می‌کند (به عنوان مثال پس از 6 ماه احتمال بهبود طی هفته بعدی به کمتر از 1 می‌رسد). با گذشت زمان احتمال تشدید یا مقاوم شدن افسردگی نسبت به درمان افزایش می‌یابد و خطر آسیب زدن به خود یا خودکشی به عنوان یک ملاحظه بسیار مهم مطرح می‌شود.

راهبردها و شواهد

ارزیابی

تمام زنان باردار یا زنانی که قصد باردار شدن دارند باید از نظر سابقه فردی و خانوادگی اختلالات روانی و درمان آنها مورد بررسی قرار گیرند. پرسش‌های روتین درباره افسردگی پیش از زایمان توصیه می‌شوند و باید مشتمل بر پرسش‌های توصیه شده به وسیله موسسه ملی تعالی سلامت و خدمات بالینی انگلستان(1) (جدول 2)، مقیاس افسردگی پس از زایمان ادینبورگ(2) که برای استفاده در بارداری رواسازی شده است یا پرسشنامه شماره 9 سلامت بیماران(3) (PHQ) باشند.

در زنانی که نتایج آزمون‌های غربالگری افسردگی آنها مثبت است یا بیمارانی که مشکوک به ابتلا به افسردگی هستند ارزیابی کامل از نظر موارد ذیل ضروری است؛ مدت و شدت علایم فعلی، تاثیر آنها بر کارکرد و کیفیت زندگی بیماران، افکار یا طرح‌های بیماران درباره خود‌آسیبی یا خودکشی، سطح اضطراب، علایم سایکوتیک، حمایت‌های اجتماعی، ارتباط با همسر، نگرش درباره بارداری، تامین مالی، سابقه کاری و امنیت فرد (به عنوان مثال احتمال سوء استفاده فیزیکی)، همچنین باید از بیمار درباره نحوه تطابق وی با حوادث استرس‌زای قبلی و سابقه روانپزشکی وی (مانند دوره‌های افسردگی و طول مدت آنها، اضطراب، وسواس، اختلالات جبری، مانیا، اقدام به خودکشی یا علایم سایکوتیک و پاسخ آنها به درمان) پرس‌وجو کرد. سابقه مانیا یا هیپومانیا نشان دهنده ابتلا به اختلال دوقطبی است که یک عامل خطرزای عمده برای افسردگی شدید پس از زایمان و سایکوز پس از زایمان به شمار می‌روند. پرس‌وجو درباره سابقه خانوادگی باید به طور خاص مشتمل بر اختلال دوقطبی و سایر اختلالات خلقی (خصوصا اختلالات مرتبط با بارداری)، سایر تشخیص‌های روانپزشکی و خودکشی باشد. گرفتن شرح حال باید پرسش درباره سایر اختلالات طبی، داروها (از جمله داروهای بدون نسخه) و استفاده از الکل، سیگار و داروهای غیر مجاز را شامل شود. معاینه بیمار باید ارزیابی وضعیت ذهنی وی را نیز شامل شود. ارزیابی وضعیت‌های طبی ایجاد کننده افسردگی باید با توجه به وضعیت بالینی بیمار انجام گردد.

درمان

مراقبت چند تخصصی با شرکت متخصص زنان، متخصص داخلی یا پزشک خانواده، روانپزشک یا سایر متخصصان سلامت روان در صورت لزوم و یک متخصص اطفال (در صورت وجود کودک) توصیه می‌شود.

به بیماران باید درباره خطرات همراه با افسردگی درمان نشده آگاهی داد. گزینه‌های درمانی شامل روان درمانی (به ادامه متن توجه کنید) و دارو درمانی و نیز منافع و مضرات بالقوه استفاده از داروهای ضد افسردگی حین بارداری باید به طور واضح با بیمار در میان گذاشته شوند و این بحث به صورت مستند و مکتوب نیز درآید. سود مصرف همزمان مواد و سایر اختلالات روانپزشکی و طبی باید مورد توجه قرار گیرند. استفاده از سیگار، الکل و سایر مواد زیانبار باید منع شوند. اندیکاسیون‌های ارجاع به روانپزشک در جدول 3 فهرست شده‌اند.

خطرات همراه با افسردگی درمان نشده

درمان نشدن افسردگی حین بارداری با افزایش خطر سقط، پایین بودن وزن تولد و زایمان پیش از موعد همراهی دارد. در نوزادان مادران افسرده در مقایسه با نوزادان مادران غیر افسرده موارد بیشتری از تحریک پذیری، کم بودن حرکات عضلات صورت، بالاتر بودن سطوح کورتیزول و احتمال بروز تاخیر نموی گزارش شده است. با این حال برخی از این یافته‌ها به علت وجود سایر عوامل واجد همراهی توام با افسردگی و این عوارض نامطلوب از جمله مصرف الکل یا داروهای غیر مجاز و چاقی، می‌توانند به طور بالقوه دچار مخدوش شدگی باشند.

درمان با داروهای ضد افسردگی

داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های شاهددار تصادفی شده درباره ارزیابی کارآمدی‌یابی خطرای داروهای ضد افسردگی حین بارداری وجود ندارند. از این رو اطلاعات مربوط به تاثیرات بالقوه داروهای ضد افسردگی بروی جنین تا حد زیادی مربوط به مطالعات همگروهی آینده‌نگر یا گذشته‌نگر یا مطالعات مورد- شاهدی، فرابررسی‌ها و پایگاه‌های مثبت داده‌های جمعیتی زنان باردار هستند و از این رو ممکن است همراهی مشاهده شده بین استفاده از داروهای ضد افسردگی به وسیله مادر و پیامدهای نامطلوب مشاهده شده به علت وجود اختلالات یا رفتارهای همراه مادران دچار مخدوش شدگی باشد.

دسته‌های داروی ضد افسردگی مورد استفاده در بارداری شامل داروهای سه حلقه‌ای، مهارکننده‌های انتخابی باز جذب سروتونین (SSRI) و مهارکننده‌های انتخابی باز جذب سروتونین- نوراپی‌نفرین (SNRI) هستند. اگر چه بی‌خطری مطلق هیچ یک از این داروها در زنان باردار به اثبات نرسیده است داده‌های اطمینان بخش بیشتری درباره داروهای SSRI در مقایسه با دو دسته دارویی دیگر وجود دارد. بیمارانی که تحت درمان دارویی ضد افسردگی قرار گرفته‌اند معمولا افسردگی شدیدتری نسبت به گروهی که تحت درمان دارویی قرار نگرفته‌اند داشته‌اند و از این رو خطرات همراه با مصرف دارو می‌تواند با وجود بیماری شدیدتر یا بیماری‌های همراه زمینه‌ای توجیه شود (مخدوش شدن به علت اندیکاسیون)، به علاوه از آنجایی که تقریبا 13 از زنان از یک داروی ضد افسردگی استفاده می‌کنند و بیش از 80 آنان دست کم یک دوز دارو (غیراز ویتامین‌ها) را در حین بارداری استفاده می‌نمایند، ارزیابی جداگانه تاثیر داروهای ضد افسردگی دشوار خواهد بود. در نهایت نوزادان مواجهه یافته با داروهای ضدافسردگی ممکن است در مقایسه با سایر نوزادان با دقت بیشتری ارزیابی شوند که این مساله می‌تواند به تورش آشکار سازی (ascertainment bias) بینجامد.

احتمال بروز عوارض مادری متعددی از جمله دیابت بارداری، پره اکلامپسی، مشکلات جفتی، پارگی پیش از موعد پرده‌های جنینی، خونریزی، زایمان القا شده و لزوم انجام سزارین در زنان دریافت کننده داروهای ضد افسردگی حین بارداری اندکی بیشتر گزارش شده است. دو فرابررسی حاکی از افزایش مختصر خطر سقط خود‌به‌خود در همراهی با مصرف داروهای ضد افسردگی مختلف در زنان مبتلا با افسردگی درمقایسه با زنان جمعیت عمومی بوده‌اند.

احتمال بروز اختلالات مادرزادی جنینی عمده در جمعیت عمومی معادل 4-2 است. بیشتر مطالعات حاکی از عدم افزایش معنی‌دار در احتمال کلی بروز ناهنجاری‌های ساختمانی مادرزادی با مصرف داروهای ضد افسردگی در ابتلای بارداری بوده‌اند. با این حال بررسی داده‌های پایگاه اطلاعات پزشکی ت

پرستاری