تبلیغات
پرستاری - بخیه زدن3

بخیه ماترس افقی(horizontal mattress) ( احتمالا بهترین گزینه برای بستن زخم‌هایی است که تحت کشش زیاد هستند یا لبه‌های آنها از لحاظ عمق برابر نیستند و یا زخم‌هایی که روی پوست شکننده ایجاد شده‌اند، زیرا این روش سبب می‌شود کشش ناشی از بخیه در طول لبه زخم پخش شود. بخیه ماترس عمودی(vertical mattress) (شکل 4) بهترین شیوه برای رو به بیرون برگرداندنِ لبه‌های زخم در مناطقی است که به طور معمول لبه‌های زخم پس از بخیه رو به داخل(inversion) قرار می‌گیرند (مثل پشت گردن یا قسمت‌هایی از پوست که حالت مقعر دارند).

 

http://www.salamatiran.com/Images/News/Smal_Pic/9-11-1387/33.jpg

شکل 3. روش بخیه ماترس افقی.

     

http://www.salamatiran.com/Images/News/Smal_Pic/9-11-1387/4.jpg

شکل 4. روش بخیه ماترس عمودی.

 

 نوعی از بخیه ماترس به نام ماترس نیمه‌مدفون (دوخت گوشه) نیز وجود دارد (شکل 5) که برای بستن لبه‌های مثلثی‌شکل ایده‌آل است زیرا سبب اختلال در جریان خون فلاپ پوستی نمی‌شود و از لحاظ نظری به کاهش نکروز نوک زخم می‌انجامد. بخیه ممتد (runing) (یا به اصطلاح «بیس‌بالی») برای زخم‌های طویل و تحت کشش کم مورد استفاده قرار می‌گیرد (شکل1،B) و بخیه ممتد ساب‌کوتیکولار برای بستن زخم‌های کوچک در نواحی کم‌کشش پوست که از نظر زیبایی حایز اهمیت هستند (مثلا روی صورت) به کار می‌رود (شکل1،C). نیازی نیست که انتهای این نوع بخیه را با گره جراحی ببندیم بلکه می‌توانیم از گره‌های معمولی یا حتی نوار چسب برای تثبیت آن در محل استفاده کنیم.

 

http://www.salamatiran.com/Images/News/Smal_Pic/9-11-1387/5.jpg

شکل 5. بخیه ماترس نیمه مدفون )دوخت گوشه(. توجه کنید که در قسمت فلاپ پوستی، بخیه حالت ساب کوتیکولار پیدا م یکند تا از قطع شدن جریان خون فلاپ جلوگیری شود.

 

پس از آن که ترمیم پارگی پایان یافت، زخم را باید با سالین استریل تمیز کرد و به طور مناسب پانسمان نمود. پارگی‌های روی مفاصل را می‌توان به طور موقت آتل گرفت تا هم درد بیمار کمتر گردد و هم به روند التیام زخم کمک شود.

 

چسب‌های بافتی

این چسب‌ها مثل 2-اکتیل‌سیانوآکریلات(Dermabond) از نظر نتایج زیبایی‌شناختی، میزان از هم گسختگی زخم و احتمال عفونت با بخیه‌زدن قابل مقایسه هستند. در عین حال، چسب‌های بافتی را می‌توان سریع‌تر از بخیه به کار برد، به بی‌حسی نیازی ندارند و لزوم پیگیری آتی را نیز مرتفع می‌سازند چرا که این مواد خود به خود و طی 10-5 روز ریزش پیدا می‌کنند. چسب‌های بافتی نوعی سد محافظ ایجاد می‌کنند که سبب پیشبرد التیام زخم می‌شود و ممکن است اثر ضد میکروبی هم داشته باشد. اگرچه هزینه چسب‌های بافتی به ازای هر واحد بیشتر از بخیه زدن می‌شود، به دلیل کاربرد سریع و نیز عدم نیاز به پیگیری آتی، این چسب‌ها هزینه‌ـ‌اثربخش‌تر از بخیه زدن هستند. به دلیل پایین بودن قدرت کشش‌پذیری این چسب‌ها، استفاده از آنها برای نواحی تحت کشش پوست (مانند پوست روی مفاصل) مناسب نیست (مگر در صورت بی‌حرکت کردن عضو).

چسب‌های بافتی برای ترمیم پارگی‌های ساده در زیر گچ یا آتل می‌توانند ایده‌آل باشند. در بیمارانی که در معرض خطر بالای التیام نامطلوب (مثل افراد دیابتی یا مبتلایان به نقص ایمنی) هستند، استفاده از چسب‌های بافتی کنتراندیکه است و همچنین نباید از این چسب‌ها در مورد پارگی‌های دچار آلودگی، پارگی‌های پیچیده یا دارای لبه‌های بریده‌بریده استفاده نمود. در سطوح مخاطی و نیز نواحی که به طور طبیعی مرطوب هستند (مثل نواحی زیربغل یا کشاله ران) هم نباید از این چسب‌ها استفاده کرد.

 

http://www.salamatiran.com/Images/News/Smal_Pic/9-11-1387/6.jpg

شکل 6. روش صحیح مالیدن چسب بافتی برای ترمیم پارگی پوست. توجه کنید که لبه های زخم کاملا در کنار یکدیگر نگه داشته شوند و از لایه های نازک چسب استفاده شود.

 

استفاده صحیح از چسب‌های بافتی، مهارتی است که در مقایسه با بخیه زدن خیلی سریع‌تر یاد گرفته می‌شود. شکل 6 تکنیک صحیح این کار را نشان می‌دهد. پس از شستشوی زخم، باید آن را با کمک گاز استریل خشک کرد و موقعیت بدن بیمار را طوری تنظیم کرد که امتداد زخم به حالت افقی درآید تا از سرازیر شدن چسب جلوگیری به عمل آید (این مساله به خصوص باید در مورد زخم‌های اطراف چشم با احتیاط فراوان انجام شود). لبه‌های زخم با استفاده از انگشتان دست (مسلما با دستکش استریل) به یکدیگر نزدیک می‌شوند و سپس لایه‌ نازکی از چسب روی زخم مالیده می‌شود به طوری که از هر طرف طول زخم، 5 میلی‌متر را بپوشاند. در مجموع 4-3 لایه از این چسب بر روی هم مالیده می‌شود (بین هر دو نوبت مالیدن چسب باید 30 ثانیه فاصله باشد). حداکثر قدرت کشش‌پذیری بعد از 5/2 دقیقه حاصل می‌شود. پماد‌های آنتی‌بیوتیکی و وازلین می‌توانند سبب جدا شدن این لایه‌های چسبی شوند؛ بنابراین باید به بیماران آموزش داد که از مصرف این مواد بر روی زخم ترمیم شده با چسب بافتی اجتناب ورزند.

جدول2. زمان کشیدن بخیه یا منگنه‌های استاپلر

محل زخم

زمان کشیدن (روز(

صورت

5-3

پوست سر

10-7

اندام‌های فوقانی

10-7

تنه

14-10

اندام‌های تحتانی

14-10

دست یا پا

14-10

کف دست یا کف پا

21-14

جدول3. راهکارهای پروفیلاکسی کزاز در بزرگسالانی که درمان روتین ترمیم زخم را دریافت کرده‌اند


زخم‌های کوچک و تمیز

تمام زخم‌های دیگر*

سابقه دریافت توکسویید کزاز

Tdap یا Td

TIG

Tdap یا Td

TIG

نامشخص یا کمتر از 3 دوز

بلی

خیر

بلی

بلی

بیش از 3 دوز

خیر

خیر

خیر#

خیر

توجه: این راهکارها برای بزرگسالان 64-19 ساله کاربرد دارد.

Td: واکسن توکسویید کزاز و دیفتری؛ Tdap: واکسن دیفتری، توکسویید ضعیف شده کزاز و سیاه‌سرفه بدون سلول؛ TIG: ایمونوگلوبولین کزاز.

* زخم‌هایی نظیر (فقط محدود به این موارد نمی‌شود) زخم‌های آلوده به کثافت، مدفوع، خاک یا بزاق؛ زخم‌های سوراخ شده؛ زخم‌های دچار کندگی؛ و زخم‌های ناشی از گلوله، له‌شدگی، سوختگی یا سرمازدگی.

بلی، اگر از آخرین دوز واکسن بیش از 10 سال گذشته باشد.

# بلی، اگر از آخرین دوز واکسن بیش از 5 سال گذشته باشد.







 

از تکنیک بافتن موهای متقابل (شکل 7) می‌توان برای بستن زخم‌های پوست سر استفاده کرد. این تکنیک بهترین روش برای ترمیم زخم‌های فاقد خونریزی فعال در پوست سر است که طولی کمتر از 10 سانتی‌متر داشته باشند و ضمنا موی سر نیز از 3 سانتی‌متر بلند‌تر باشد. در این روش، رشته‌های مویی مقابل هم به صورت ساده به دور هم تابانده می‌شوند و با قرار دادن یک قطره از چسب بافتی در محل خود تثبیت می‌گردند. حتی افراد غیرپزشک هم می‌توانند از این روش استفاده کنند. میزان ایجاد اسکار و بروز عوارض در این روش کمتر از بخیه زدن در پوست سر است و در عین حال هزینه‌ـ‌اثربخش‌تر نیز هست.

 

http://www.salamatiran.com/Images/News/Smal_Pic/9-11-1387/7.jpg

شکل 7. تکنیک بافتن موهای متقابل برای بستن زخم.

 سایر روش‌ها

از سوزن‌های منگنه قابل جذب یا از جنس فولاد ضدزنگ و نیز نوارچسب‌های مخصوص بستن پوست (مثل Steri-strips) نیز به طور شایع برای ترمیم پارگی‌ها استفاده می‌شود. استاپلرهای خودکار که معمولا در ترمیم زخم‌های جراحی به کار می‌روند، برای بستن پوست‌های ضخیم روی اندام‌ها، تنه و پوست سر توصیه می‌شوند اما در پوست صورت، گردن، دست‌ یا پا از آنها استفاده نمی‌گردد. در صورتی که قرار است بیمار [به دلیل ضربه سر] تحت سی‌تی اسکن یا MRI مغز قرار بگیرد، نباید از منگنه‌‌های با جنس فولاد ضدزنگ برای ترمیم زخم‌های پوست سر استفاده کرد. کاربرد سریع استاپلر سبب شده است تا این ابزار انتخاب مطلوبی برای ترمیم زخم‌های بیماران دچار آسیب‌های متعدد یا دچار مسمومیت باشد.

اگرچه نوارچسب‌های مخصوص بستن پوست در مورد پارگی‌های کوچک و ساده با لبه‌های کاملا مجاور هم که در نواحی کم‌کشش پوست ایجاد شده‌اند، موثر عمل می‌کنند، فقدان قدرت کشش‌‌پذیری در این موارد می‌تواند به از هم گسیختگی و باز شدن زخم بینجامد. همچنین افزودن مقدار کمی ماده چسبی (مانند بنزویین) می‌تواند سبب واکنش التهابی موضعی گردد. با این همه، این نوارچسب‌‌ها در ترمیم پارگی‌های جلوی تیبیا نقش دارند و ضمن التیام سریع‌تر زخم، نکروز کمتری به جا می‌گذارند.

مراقبت‌های پیگیری

نحوه پیگیری پارگی‌های ترمیم‌ شده صرف‌نظر از روش مورد استفاده برای ترمیم آنها، مشابه است. مرسوم است که بیماران گفته شود تا 24 ساعت پس از ترمیم زخم، آن را با استفاده از یک پانسمان محافظ، خشک و تمیز نگه دارند. با این حال، یک مطالعه نشان‌ داده است که برهنه قرار دادن زخم و مرطوب نمودن آن پس از 12 ساعت از ترمیم، سبب افزایش میزان عفونت زخم نمی‌شود. به منظور پیشگیری از عفونت و نیز بهبود روند التیام زخم، می‌توان به زخم‌هایی که به هر روشی به جز چسب‌های بافتی ترمیم شده‌اند، روزانه کرم آنتی‌بیوتیکی یا وازلین مالید. این دو ماده به یک میزان اثربخش هستند. زمان کشیدن نخ‌ بخیه یا منگنه استاپلر بسته به محل قرارگیری زخم متفاوت است (جدول 2).

واکسیناسیون علیه کزاز را نباید در بیماران دچار پارگی فراموش کرد. جدول 3 راهکارهای مراکز کنترل و پیشگیری بیماری‌ها (CDC) را برای پیشگیری از کزاز در این بیماران به طور خلاصه بیان کرده است. پس از اتمام ترمیم زخم، باید آموزش‌هایی در خصوص نشانه‌های عفونت زخم و نیز زمان انجام ویزیت پیگیری به بیمار ارایه کرد.


پرستاری